Comprendre le remboursement d’une mutuelle

Comprendre les remboursements santé n’est pas toujours aisé. Le monde des mutuelles est complexe et il n’est pas évident de tout comprendre au premier abord. On parle de garanties, de radiation, ou encore de certaines maladies mieux remboursées que d’autres d’une mutuelle à une autre. Parfois, les remboursements sont de 100%, à 250% du TC ! Comment saisir les principes de base ? C’est l’objet de ce guide, rédigé pour vous aider.

Comment fonctionne une mutuelle santé en 2018 ?

Il faut d’abord comprendre qu’une dépense de santé sera remboursée en trois parts différentes, à savoir :

• • La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (la Sécurité sociale),
  • La mutuelle complémentaire santé (comme par exemple Eovi Mcd),

• • Le bénéficiaire du soin.

Avant de pouvoir bénéficier du remboursement d’un acte médical par une mutuelle, la souscription d’un contrat en amont avec une complémentaire santé est obligatoire. Sans contrat, aucun remboursement, même rétroactif, ne sera possible.

Pour ce faire, voici un exemple : la consultation chez le médecin. La loi dispose que tous les bénéficiaires doivent payer 1€ chaque consultation. La consultation coûte 23€.

La Sécurité sociale va rembourser 70% du montant, soit un montant de 15,1€. En fonction du contrat mutuelle que vous avez souscrit, vous pouvez avoir droit à un remboursement de 100% du TC. Si c’est le cas, alors la mutuelle va vous régler le reste, soit 6,9€. Au final, le calcul est : 23€ – 1 € (bénéficiaire) – 15,1 (CPAM) – 6,9 (Mutuelle) = 0.

Et tout aura été remboursé dans son intégralité en dehors des 1€ à votre charge. C’est pourquoi il faut se renseigner, attentivement, sur les conditions de remboursement de la mutuelle en fonction de chaque frais médical. Il s’agira d’anticiper notamment les dépenses de santé courantes dont vous pourriez avoir besoin, à l’image des frais d’orthodontie avec des dentistes en secteur 2 ou 3 ou des frais de médecines douces par exemple.

Et pour les médicaments ?

Les médicaments représentent une part importante de votre budget santé. Et si vous n’êtes pas bien remboursé, la facture peut monter haut très vite.

Pour avoir plus de renseignements, il faudra lire attentivement les contrats et discuter des garanties avec les mutuelles qui correspondent à vos attentes. Chaque mutuelle a des commerciaux qui sont là pour vendre leurs services.

Avant de signer, assurez-vous de les voir en face ou d’avoir des traces écrites par mail s’il ne s’agit pas d’une mutuelle obligatoire imposée par votre entreprise. Au téléphone,il peut y avoir des malentendus. Une mutuelle honnête avec vous sera celle qui vous montrera son contrat intégral en toute simplicité.

C’est-à-dire, un contrat dans lequel vous verrez exactement le taux ou le forfait de remboursement pour chaque prestation médicale. Si vous avez une maladie, des frais hospitaliers réguliers, avertissez la mutuelle avec laquelle vous négociez pour savoir quel type de contrat est le plus intéressant.

En effet, chaque mutuelle a des avantages que d’autres n’ont pas. Certaines mutuelles santé ont des forces ou des spécificités plus intéressantes que d’autres. On pense par exemple au handicap auditif. Chaque complémentaire santé ne rembourse pas le même montant pour des prothèses auditives.

Certaines iront rembourser une somme (dérisoire) en complément de la part de la CPAM, quand d’autres iront rembourser une somme conséquente et intéressante.

Que faire avant de soucrire avant un nouveau contrat ?

Avant de souscrire un contrat, n’hésitez donc pas à faire jouer la concurrence.

Et sinon, vérifiez bien que votre mutuelle entreprise rembourse bien les frais médicaux dont vous avez besoin, quitte à changer de formule si le contrat est modulable ou à souscrire une surcomplémentaire santé.

C’est valable pour les lunettes, les soins d’ostéopathie, les dépenses de santé conséquents à des maladies plus ou moins graves…

Pour les médicaments, le taux de remboursement ne sera pas le même en fonction de leur catégorisation. Certains comportant une vignette blanche seront couverts à 65%, quand d’autres seront remboursés à 30% pour les médicaments à vignette bleue.

Pour être intégralement remboursé des frais médicaux, il est essentiel de souscrire une mutuelle complète. Pour davantage de sécurité vis-à-vis de votre santé, n’hésitez pas à souscrire une mutuelle qui comporte des taux de remboursement supérieurs à 100% du tarif conventionnel (TC) ou de la base de remboursement (BR).

Cela vous sera bénéfique par la suite, face à un problème de santé où vous devrez consulter régulièrement des professionnels de la santé conventionnés en secteur 2 ou 3 pratiquant des dépassements d’honoraires par exemple.

En toute logique, plus les prestations que vous souhaitez avoir seront importantes avec des remboursements intéressants, plus le montant de la cotisation mensuelle sera important. Analysez donc bien vos postes de dépenses éventuels et choisissez le contrat le plus avantageux en fonction de vos besoins.